健康保险,迎政策“大红包”

作者丨唐彬彬 陈美宏

文章丨《金融博览·财富》2019年第12期

12月1日,新修订的《健康保险管理办法》(以下简称“新《办法》”)开始实施,使得万亿健康保险市场迎来了政策利好的“大红包”。

可以说,新《办法》在满足人们对健康保险需求方面迈出了坚实一步,可谓亮点纷呈。

那么,本次新《办法》有哪些值得关注的亮点呢?

亮点纷呈

近年来,我国健康保险市场快速增长。据统计,2012年至2019年,健康险业务原保费收入出现了爆发式增长。2012年健康险原保费收入863亿元,到2018年已达5448亿元,年复合增速为36%。2019年前三季度健康险原保费收入达5677亿元,同比增长31%,增速远超其他险种,预计未来3-5年将继续保持较快增长。

因此,此次新《办法》的实施是在我国健康保险发展的内外部环境发生深刻变化的背景下的一次及时引导和规范,将有利于满足人们对健康保障的多样化需求,并助力“健康中国”的建设。

总体来看,以下几大亮点值得关注。

● 医疗意外险首次纳入健康险“大家庭”

根据新《办法》,健康保险是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。其首次将医疗意外险纳入健康险的“大家庭”。

医疗意外险也将对“不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害”提供保障,有利于实现对患者医疗风险的全覆盖,保护患者利益,减少医患纠纷。

● 长期医疗保险可调整费率,但有触发条件

新《办法》规定:“保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整,并明确注明费率调整的触发条件。”与此同时,监管部门还就此发布了《关于长期医疗保险费率调整有关问题的通知(征求意见稿)》等实施细则文件。

根据上述文件,保险公司并不能随意调整长期医疗保险的费率,而应当“制定费率调整办法,明确费率调整的触发条件、内部决策机制和工作流程”。

另外,长期医疗保险产品应当以单个产品为单位进行费率调整,首次费率调整时间应当不早于产品销售之日起满3年,每次费率调整间隔不得短于1年。

上述费率的可调整,对保险公司来说是重大利好。随着医疗水平的进步、疾病图谱的变化以及疾病检出率的提升,诊疗费用变化较快,保险公司的赔付率在不断提升,导致部分保险公司对长期医疗保险敬而远之。不过,此次对费率可调整的规定或将有效缓解赔付率攀升给保险公司带来的风险隐患,促进保险公司加大长期医疗保险的开发和市场投放,支持健康保险产品结构向长期化方向发展。

● 鼓励保险公司精耕、深耕健康险市场

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国务院:延长阶段性降低失业保险费率等政策实施期限

中新网12月24日电 据中国政府网消息,国务院24日发布关于进一步做好稳就业工作的意见。意见提出,支持企业稳定岗位,加大援企稳岗力度。阶段性降低失业保险费率、工伤保险费率的政策,

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新《办法》指出,保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供健康风险评估和干预、疾病预防等服务,以降低健康风险,减少疾病损失。通过与健康管理服务结合,保险公司可合理掌握被投保人健康情况,并使健康保险产品设计更专业,这将帮助降低疾病发生率与健康保险赔付率,并提供更合理产品。

保险公司加强与医疗机构、健康管理机构等机构合作的同时,应积极发挥第三方作用,降低不合理的医疗支出及缓解医患信息不对称问题。

此外,为顺应数字时代发展,新《办法》鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平。对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔申请,保险公司可以借助互联网等信息技术手段,对被保险人的数字化理赔材料进行审核,简化理赔流程,提升服务效率。

其实,大数据等新技术还可以在保险公司的产品开发、产品营销、风险防控等经营环节发挥重要作用,使得数据捕获与处理能力得到提升,促进保险公司精耕、深耕健康险市场,并有利于保险产品的精细化开发与定价,提升盈利空间。

● 消费者权益保护持续加强

新《办法》要求,保险公司在销售健康险时,不得强制搭配其他产品销售;不得夸大保险保障范围,不得隐瞒责任免除,不得误导投保人和被保险人;不得诱导投保人为同一被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品;不得非法搜集、获取被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料,也不得要求投保人、被保险人或者受益人提供上述信息;医疗保险产品可以在定价、赔付条件、保障范围等方面对贫困人口适当倾斜,并以书面形式予以明确;等等。

上述保护措施,有利于引导消费者更加注重健康保障,也有利于保险公司提升健康险等保障型业务的比例,符合“保险回归保障”的初心。与此同时,将长期健康险犹豫期下限由10天提升至15天,明确疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天,进一步保护了消费者权益。

总体来看,除了上述这些亮点之外,此次新《办法》还鼓励开发医疗保险产品,并对新药品、新医疗器械和新诊疗方法进行保障。

同时,保险公司不能在医疗机构展业的限制已在新《办法》中解除,未来保险公司将把医院、药店等医疗机构发展成新的销售渠道,并将成为健康险市场新的增长极。不过,新《办法》提出“保险公司不得委托医疗机构或医护人员销售健康保险产品”。

未来影响

过去5年,我国健康险保费收入复合增速高达37%,其保费规模目前已占人身险保费的22%。同时,截至2018年年底,我国健康险密度约为390元/人、深度约为0.6%,较发达国家相去甚远,仍有千亿元级规模的增长空间。

总的来说,在我国健康险密度和深度仍有较大增长空间的背景下,此次新《办法》的出台进一步肯定了健康险在我国多层次医疗保障体系中的重要地位,并将在实现“健康中国2030”目标中贡献更大的力量。

同时,新《办法》强化了行业监管,指明了行业发展方向,其后续的配套细则和相关制度值得关注,如重大疾病定义更新、修订重疾发生率表、长期护理险试点等,都将对进一步完善和规范健康险市场、维护健康险的稳定发展发挥重要的作用。

另外,此次新《办法》的落地,将引导保险公司更积极主动地参与健康险市场的完善与构建。特别地,保险公司将与医疗机构的深度合作值得人们期待。

一是合作多样化。保险公司将采取自建、收购、参股医疗机构等多种模式布局医疗服务网络,并构建起健康险的全流程产业链。

二是主体多元化。保险公司将与各类医疗机构展开深度合作,类似银保合作,未来将出现健康险领域的“医保合作”。

三是服务精细化。保险公司将在运用大数据等技术的基础上,全程参与健康险投保人的就医过程,并提供精准化的服务,让“保 医”形成合力,为消费者提供全方位的健康保障。 ■

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