欧博亚洲:从一个真实病例,来看我们和室速的战斗|识“图”寻踪

人们习惯把医生比作侦探,由于诊断的历程行使一切线索,找到疾病背后的病因,像极了侦探推理探案的历程。有时医生也像特种兵,面临突发的临床状态,使尽浑身解数与疾病这个敌人殊死搏斗,为的就是珍爱患者的生命和康健。这一次,我就带你去亲历一下和室速战斗的现场。



作者:何金山 北京大学人民医院
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病例摘要

患者为62岁男性,诊断为扩张型心肌病5年,3年前因一过性意识损失,心电图曾发现二度II型房室传导阻滞,于外院植入双腔起搏器。患者平时心功能尚可,登楼梯3层、快速步行无气短、胸闷等症状,最近一次复查的心脏超声显示左室舒张末期内径54mm,EF 40%。当前历久服用的药物包罗美托洛尔、沙库巴曲缬沙坦钠、螺内酯等。


本次患者因突发心悸入院,入院后完善心电图提醒为宽QRS波心动过速(图1)。


图1 患者宽QRS波心动过速心电图,I、V5、V6导联显著增宽伴切迹,胸前导联无RS图形提醒为室速
对于宽QRS波心动过速,原则上我们需要举行判别,到底是室上性心动过速伴有差异性传导或束支传导阻滞,照样室性心动过速,又或者是室上性心动过速伴有旁道前传。
患者有明确的扩张型心肌病病史,曾发作过室速,这使得室速的可能大大增添。平素心电图未发现预激综合征,基本除外了旁道前传的可能。I、V5、V6导联显著增宽伴切迹,胸前导联无RS图形,这些心电图特征,也支持该宽QRS波心动过速为室速,而不是室上速伴有差传或束支传导阻滞。


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第一回合:药物


既然大概率为室速,患者还伴有显著的心悸症状,那就想办法终止它吧。

当前患者的血压110/60mmHg,心率150次/分,我们首先实验药物复律,患者具有心脏结构的显著异常,Ic类抗心律失常药物如普罗帕酮不能使用,因而选择了胺碘酮,静推300mg,血压降低至100/50mmHg,心率降低至130次/分,但仍然为宽QRS波,仍然为室速。


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